一、災害發生經過：

112年4月25日6時37分許，聯華食品工業股份有限公司彰化廠2樓油炸區所設置立式油炸機，因瓦斯供應控制電磁閥故障未能關斷瓦斯供應，使爐火持續加熱致油溫持續上升至大豆油自燃溫度(330℃)以上時油煙發生閃火燃燒，火災初期未能有效滅火造成火勢快速延燒2樓廠房。

火場伴隨產生之濃煙及一氧化碳氣體快速瀰漫整個廠房，由南側樓梯及作業區內之電梯井等煙囪效應快速竄升至4樓之通道及作業區、更衣室等區域，且消防排煙系統未能啟動進行排煙，及因夜班人員未實施消防緊急災變及疏散演練，致發生火災後未能將全部作業人員及時疏散，造成所僱勞工9人因吸入性嗆傷併窒息、一氧化碳中毒致急性呼吸衰竭死亡及11人因一氧化碳中毒、熱嗆傷、灼傷等受傷住院治療。

二、災害發生原因：

(一)直接原因：

因立式油炸機引起火災產生大量濃煙，作業勞工未緊急疏散避難，遭火場濃煙及一氧化碳嗆傷，致發生勞工傷亡。

(二)間接原因：

不安全狀況：

1.對於立式油炸機等用火之場所，設置之瓦斯開關電磁閥故障，致瓦斯未關斷持續加熱油溫，而閃火燃燒。

2.所設置廚房簡易式滅火系統、二氧化碳滅火器等預防火災所需之滅火設備均失效。

3.肇災4樓消防排煙系統未能啟動進行排煙。

(三)基本原因：

1.未落實風險辨識、評估及採取有效控制措施。

2.未實施消防緊急災變及疏散演練。

3.未依規定設置職業安全衛生人員。

4.未確實實施一般安全衛生教育訓練。

三、事故預防對策：

(一)雇主使勞工從事工作，應在合理可行範圍內，採取必要之預防設備或措施，使勞工免於發生職業災害。

(二)雇主對於勞工吸菸、使用火爐或其他用火之場所，應設置預防火災所需之設備。

(三)雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行。

(四)事業單位應依規定就其潛在風險，訂定緊急狀況預防、準備及應變之計畫，並定期實施演練。

(五)雇主應依規定置職業安全衛生業務主管及管理人員。

(六)雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練；並依前述教育訓練課程及時數規定辦理。