一、行業分類：公用事業設施工程業（4220）

二、災害類型：物體飛落（4）

三、媒 介 物：金屬材料 (521)

四、罹災情形：死亡1人

五、發生經過：

依據○工程有限公司外籍勞工稱：105年7月13 日12 時領班彭○○以無線電問我是否完成編號第92、94、96束承壓板及夾片安裝，我回答：已裝妥，等待一段時間之後，領班通知開始拉92束預力，我安裝千斤頂補拉92束預力，操作油壓機到達270㎏/㎝² ，我請罹災者林○○照相上傳油壓機油壓壓力表紀錄，約下午1 時50分，領班通知開始拉94束預力，我先安裝千斤頂反力座，再準備安裝塞孔板，我聽到〝蹦〞一聲，我抬頭看到預力鋼鍵射出穿過罹災者肚子，然後罹災者手抓住鋼鍵身體後退，我以無線電通知領班有人受傷，經送林口長庚醫院醫院急救。。

六、原因分析：

研判災害發生可能原因為罹災者於西北側作業時，因東北側夾片牙無法把鋼腱緊緊咬住停止滑動，使鋼鍵從西北側射出2公尺長度，且罹災者站立於已施加預力鋼鍵錨座後方2公尺內，而被射出鋼鍵貫穿左腹部受傷，致創傷性休克死亡。

1.直接原因：

遭射出鋼鍵貫穿左腹部受傷，致創傷性休克死亡。

2.間接原因：不安全狀況：

         未設置防止物體飛落之設備。

3.基本原因：

       （1）未於施工規劃階段實施預力工程風險評估，防止工程施工時，發生職業災害。

      （2）進行預力鋼鍵安裝及施拉查驗時未指揮、監督及協調進行施工程序調整（將夾片孔清潔調整為於預力鋼鍵安裝及施拉前之施工程序）。

     （3）未確實巡視發現施工人員施拉預力施工工法為先左邊施拉，然後再施拉右邊之鋼鍵予以糾正，未依其核淮之「筒式煤倉主結構壁體預力系統暨品質計畫書」其計劃施工方法為同時兩邊施拉鋼腱。

       （4）未實施危害告知。

     （5）未確實依施拉預力作業安全表實施作業檢點

七、災害防止對策：

預力施作，應俟混凝土達可施拉強度方得施拉，且施拉預力之千斤頂及油壓機等機具，應妥為固定，施拉預力時及施拉預力後，設置防止鋼鍵等射出危害勞工之設備，並採取射出方向禁止人員出入之設施及設置警告標示，及施拉預力前確實清潔，錨頭孔洞檢查孔洞有無生鏽、灰塵、污垢，再施拉預力。 

八、現場示意圖或照片：