一、行業分類：機電、電信及電路設備安裝業(4331) 

二、災害類型：墜落、滾落（1）

三、媒 介 物：營建物（418:圍牆）

四、罹災情形：死亡1人、傷0人

五、發生經過：

104年3月30日9時30分左右，公司經理杜員派勞工陳員與呂罹災者到三○○有限公司(新竹縣湖口鄉○○路○段○巷○號)旁之空地進行電錶遷移工程之電錶箱及管線安裝作業，一開始陳員與呂罹災者先整理電錶箱預計安裝位置周遭之管線，之後與三○○有限公司之勞工一同合作安裝三○○有限公司所製造之電錶箱於圍牆邊，最後於11時30分左右陳員與呂罹災者準備進行電錶箱與電線桿間管線的量測與安裝作業時，呂罹災者經由公司攜帶來的合梯(未張開而倚靠於圍牆邊)爬到圍牆頂部，當時呂罹災者有佩戴安全帽與安全帶，但現場未有可供安全帶鉤掛處，當呂罹災者行走至圍牆頂部末端，左手手持塑膠彎管而右手手持捲尺準備量測塑膠彎管至電錶箱上方之彎管間水平距離時，其所站立的圍牆磚塊鬆落，失去平衡而失足自約270公分高處墜落至地面，被地面上暴露之鋼筋插入右眼下方，呂罹災者佩戴的安全帽掉落於一旁地面，當時呂罹災者因疼痛而自行將鋼筋拔出，隨後緊急將呂罹災者送往林口長庚紀念醫院搶救，至104年4月1日8時29分病危轉送居住所死亡。

六、原因分析：

 (一)直接原因：呂罹災者因自約270公分高圍牆墜落至地面，導致被地面上暴露之鋼筋插入右眼下方，而造成頭部鈍力損傷合併顱內出血，致中樞神經衰竭死亡。

 (二)間接原因：

1、對於在高度二公尺以上之處所進行作業，勞工有墜落之虞者，未以架設施工架或其他方法設置工作台。

2、對於在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，未使勞工確實使用安全帽及其他必要之防護具。

3、對於工作場所暴露之鋼筋、鋼材、鐵件，未採取彎曲尖端、加蓋或加裝護套等防護設施。

 (三)基本原因：未訂定電錶遷移工程之安全作業標準。

七、災害防止對策：

(一)雇主應依規定訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。(職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項)

(二)雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在三十人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）

(三)雇主應依職業安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第34條第1項）

(四)雇主對於在高度二公尺以上之處所進行作業，勞工有墜落之虞者，應以架設施工架或其他方法設置工作台。但工作台之邊緣及開口部分等，不在此限。(職業安全衛生設施規則第225條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項)

(五)雇主對於在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。但經雇主採安全網等措施者，不在此限。(職業安全衛生設施規則第281條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項)

(六)雇主對於工作場所暴露之鋼筋、鋼材、鐵件、鋁件及其他材料等易生職業災害者，應採取彎曲尖端、加蓋或加裝護套等防護設施。(營造安全衛生設施標準第5條暨職業安全衛生法第6條第1項)