一、行業分類（含代碼）：機電、電信及電路設備安裝業(4331)

二、災害類型（分類號碼）：墜落(01)

三、災害媒介物（分類號碼）：開口部分(414)

四、罹災情形：死亡1人

五、發生經過：

12月28日上午雇主帶領7名勞工至本工程學生總隊部○棟的中間棟屋頂進行太陽能板鎖固作業，近11時左右人員陸續收工離開中間棟屋頂，並經由中間棟及南棟走道的屋頂平台至南棟之北面垂直固定梯處，攀爬該梯上至南棟屋突一樓頂後再攀爬南面垂直固定梯下至屋頂並進入結構體下樓。約至11時30分時，共同作業之戴○○已準備由南棟屋頂樓梯口下樓，僅剩收工隊伍末位之罹災者尚未回至南棟屋頂，其餘人員皆已進入結構體，屆時眾人聽到有撞擊聲，趕至一樓察看時，見罹災者躺於中間棟及南棟間之走道，身上無安全帶，一旁亦無安全帽，推測其為收工時於途中墜落撞擊南棟與中間棟間的採光罩及中間棟的冷氣室外機後墜落至一樓地面，於同日送至醫院並辦理住院及進行手術治療，但持續昏迷，於113年1月4日返家後拔管宣告死亡。

六、原因分析：

依據現場檢查、相關人員所述及佐證資料，綜合研判本災害發生原因為罹災者未戴用安全帶及安全帽，攀爬南棟北面之垂直固定梯上至南棟屋突1樓後，行經無護欄之南棟屋突邊緣墜落至地面死亡。(距地面高度22.05m)

1. 直接原因：罹災者自屋突1樓頂墜落致死。
2. 間接原因：
   1. 高度2公尺以上作業未使勞工使用安全帶及安全帽。
   2. 屋突邊緣未設置護欄。
3. 基本原因：
   1. 未落實承攬管理(原事業單位未確實實施指揮、監督、協調、連繫、調整、巡視及指導協助安全衛生教育訓練)
   2. 未實施教育訓練。
   3. 未訂定安全衛生工作守則。
   4. 未實施自動檢查。
   5. 未訂定職業安全衛生管理計畫。

七、 災害防治對策：

1. 雇主對於高度2公尺以上之屋頂、…等場所作業，勞工有遭受墜落危險之虞者，應於該處設置護欄、護蓋或安全網等防護設備。雇主設置前項設備有困難，或因作業之需要臨時將護欄、護蓋或安全網等防護設備開啟或拆除者，應採取使勞工使用安全帶等防止墜落措施。但其設置困難之原因消失後，應依前項規定辦理。(營造安全衛生設施標準第19條暨職業安全衛生法第6條第1項)
2. 雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。(營造安全衛生設施標準第11-1條暨職業安全衛生法第6條第1項)