一、行業種類：其他專門營造業(4390)

二、災害類型：墜落(01)

三、媒介物：營建物（水平斜鋼梁）

四、罹災情形：死亡1人。

五、災害發生經過：

據吳員及陳員陳述及現場監視器畫面，災害當天(111年7月13日)約下午3時30分許，吳員看到罹災者從系統式施工架上下設備上來，並走到未設置安全母索之水平斜鋼梁上時，因不慎踏空墜落到地面，經救護車送醫急救後，延至當天18時27分不治死亡等語。

六、災害原因分析：

１、直接原因：自約10公尺高之水平斜鋼梁墜落到地面。

２、間接原因：

（1）高處2公尺以上作業，未使勞工確實使用安全帶

（2）高度2公尺以上鋼梁開口未設置安全網

• 基本原因：

（1）未實施管架施工架組立作業之危害告知

（2）未落實承攬管理（未將再承攬人納入協議組織運作、未採取協調、工作之連繫、調整及工作場所巡視）

（3）未落實職業安全衛生管理（自動檢查、其他安全衛生管理措施等）

（4）施工架組配作業主管未於鋼梁作業場所指揮勞工作業、監督勞工確實使用個人防護具、確認現場安全防護設備及措施之有效狀況及管制勞工不得進入該場所作業。

七、災害防止對策：

1、雇主對於高度2公尺以上之屋頂、鋼樑、開口部分、階梯、樓梯、坡道、工作臺、擋土牆、擋土支撐、施工構臺、橋樑墩柱及橋樑上部結構、橋臺等場所作業，勞工有遭受墜落危險之虞者，應於該處設置護欄、護蓋或安全網等防護設備。(營造安全衛生設施標準第19條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項)

2、雇主對於在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。 (職業安全衛生規則設施第281條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項)

3、雇主對於施工架之組配及拆除（以下簡稱施工架組配）作業，應指派施工架組配作業主管於作業現場辦理下列事項：一、決定作業方法，指揮勞工作業。…三、監督勞工確實使用個人防護具。四、確認安全衛生設備及措施之有效狀況。五、前二款未確認前，應管制勞工或其他人員不得進入作業。…(營造安全衛生設施標準第41條第1項第1、3、4、5款暨職業安全衛生法第6條第1項)