一、行業分類：肉品批發業（4542）

二、災害類型：墜落、滾落（1）

三、媒 介 物：通路（417）

四、罹災情形：死亡1人。

五、發生經過：

(一)民國111年8月13日，宜蘭縣，皇○冷凍股份有限公司。

(二)111年8月13日勞工高○○與罹災者共同進行廠房樓頂之冷卻水塔清洗作業，須從冷凝器機房之窗戶進出，以清洗廠房樓頂之冷卻水塔。到當日約16時，罹災者獨自前往廠房樓頂將冷卻水塔放水、重新注水並確認水塔運行狀況，勞工高○○因為久未看到罹災者，後續前往查看時發現罹災者倒在機房內地上，隨即通報公司與119，由救護車送往國立陽明交通大學附設醫院，經開顱手術後在加護病房治療，於111年8月21日13時30分多重器官衰竭死亡。

六、原因分析：

(一)直接原因：

1、罹災者欲攀爬距機房地面高度3.43公尺之窗戶時發生墜落，導致其頭部創傷併顱骨骨折、創傷性顱內出血，經送醫急救後，仍於111年8月21日因多重器官衰竭死亡。

2、間接原因：雇主對於勞工於橫隔兩地(廠房頂樓、由鐵皮浪板、窗戶隔開之冷凝器機房)之通行時，未設置扶手、踏板、梯等適當之通行設備。

3、基本原因：

(1)未訂定職業安全衛生管理計畫，未對清洗冷卻水塔作業進行危害之辨識、評估及控制，並訂定標準作業程序。

(2)未設置職業安全衛生業務主管，擬訂、規劃及推動安全衛生管理事項。

(3)未辦理職業安全衛生教育訓練。

(4)未訂定安全衛生工作守則。

七、災害防止對策：

(一)雇主對勞工於橫隔兩地之通行時，應設置扶手、踏板、梯等適當之通行設備。（職業安全衛生設施規則第35條暨職業安全衛生法第6條第1項第5款)

(二)第2條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管及管理人員（以下簡稱管理人員）。（職業安全衛生管理辦法第3條之1暨職業安全衛生法第23條第1項)

(三)雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在30人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項)

(四)雇主對擔任下列工作之勞工，應依工作性質使其接受安全衛生在職教育訓練：…十三、前述各款以外之一般勞工。（職業安全衛生教育訓練規則第18條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項)

(五)雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第34條第1項)