一、行業種類：冷凍、空調及管道工程（4332）

二、災害類型：墜落(01)

三、媒介物：樓梯(413)

四、罹災情形：死亡1人。

五、災害發生經過：

據呂員陳述，罹災當天(110年9月15日)上午9時15分許，罹災者與呂員從大門進入工地，呂員推著小推車，上有保冷箱、工具、材料等，罹災者扛著牙條，走到旋轉樓梯處護欄，欲將材料及工具搬到地下1樓作業，罹災者扛著牙條從地上1樓攀爬跨越護欄到旋轉樓梯，呂員在護欄旁將保冷箱搬到旋轉樓梯平台，工具放在護欄旁，沒多久（大約5秒），呂員就聽到碰一聲巨響，當呂員從旋轉樓梯走到地下1樓時，就看到罹災者倒在地下1樓地面上，安全帽在罹災者旁邊，經救護車送醫急救後，延至110年9月18日11時45分不治死亡。另據肇災當天在地上1樓旋轉樓梯護欄附近之葉員陳述，有看到罹災者跨過護欄，之後就聽到碰一聲…等語。

六、災害原因分析：

１、直接原因：自地上1樓跨越開口處之護欄至旋轉樓梯開口處墜落到地下1樓地面。

２、間接原因：

不安全行為：跨越1樓開口處之護欄

不安全狀況：

• 進入營造工地，未正確戴用安全帽。
• 旋轉樓梯開口處未設置護欄或安全網。

• 基本原因：
  • 未落實承攬管理（未指導協助承攬人安全衛生教育）。
  • 未落實職業安全衛生管理（自動檢查、職業安全衛生管理計畫等）
  • 未實施勞工安全衛生教育訓練。
  • 勞工危害意識不足。

七、災害防止對策：

1、雇主對於高度2公尺以上之屋頂、鋼樑、開口部分、階梯、樓梯、坡道、工作臺、擋土牆、擋土支撐、施工構臺、橋樑墩柱及橋樑上部結構、橋臺等場所作業，勞工有遭受墜落危險之虞者，應於該處設置護欄、護蓋或安全網等防護設備。(營造安全衛生設施標準第19條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項)

２、雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。（營造安全衛生設施標準第11-1條）