從事排煙設備安裝工程作業時發生墜落致死災害

核備文號：(110)1033574

一、行業分類：建物完工裝修工程業（4340）

二、災害類型：墜落、滾落（01）

三、媒 介 物：堆高機（222）

四、罹災情形：死亡1

五、發生經過：

(一)民國110年5月17日，臺南市，方○傯。

(二) 本災害發生於民國110年5月17日14時0分許。當天8時00分方○傯及所僱勞工林○、黃○中及罹災者方○收等4人赴富○股份有限公司從事排煙設備安裝作業，中午休息後13時開始作業，為取得放置於廠房後方貨物出入口2樓物料平台之排煙設備（百葉窗），雇主與罹災者一同站立於堆高機貨叉上，由勞工林○駕駛堆高機將其舉升至距地3公尺後，駕駛員突將堆高機倒退，罹災者因重心不穩墜落地面，雇主隨即通知救護車將其送至台南市安南醫院急救，延至110年5月27日22時39分傷重死亡。

六、原因分析：

罹災者站立於堆高機貨叉上，林○操作堆高機將其舉升至2樓物料平台處，準備拿取排煙設備（百葉窗）以從事安裝作業時，因堆高機突然倒車移動，造成罹災者重心不穩墜落地面，導致傷重不治。

(一)直接原因：

    罹災者自舉高之堆高機貨叉上(距地面高度3公尺）墜落至地面導致傷重死亡。

(二)間接原因：雇主未禁止堆高機駕駛者使勞工搭載於堆高機之貨叉上方。

       (三)基本原因：

1. 未設置職業安全衛生人員。
2. 未辦理職業安全衛生教育訓練。
3. 擔任堆高機作業人員，未依工作性質使其接受安全衛生在職教育訓練。
4. 未訂定安全衛生工作守則並向勞動檢查機構報備。
5. 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
6. 未實施職業安全衛生管理事項。
7. 原事業單位未於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。
8. 原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於「排煙設備安裝工程」作業場所之安全措施，未實施「協議」、「指揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」、「相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助」以防止職業災害之發生。

• 災害防止對策：
• 雇主僱用勞工時，應實施一般體格檢查。(勞工健康保護規則第14條第1項暨職業安全衛生法第20條第1項)
• 第2條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管。（職業安全衛生管理辦法第3條第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）
• 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在三十人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）
• 雇主應訂定自動檢查計畫實施之自動檢查。（職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項）
• 對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。(職業安全衛生教育訓練規則第16條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項)
• 雇主對擔任下列工作之勞工，應依工作性質使其接受安全衛生在職教育訓練：...。八、特殊作業人員。...。（職業安全衛生教育訓練規則第17條第8款暨職業安全衛生法第32條第1項）。
• 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛生法第34條第1項)
• 雇主對於勞動場所作業之車輛機械，應使駕駛者或有關人員負責執行下列事項：…。十、不得使勞工搭載於堆高機之貨叉所承載貨物之托板、撬板及其他堆高機（乘坐席以外）部分。…。（職業安全衛生設施規則第116條第10款暨職業安全衛生法第6條第1項）
• 事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。（職業安全衛生法第26條第1項）
• 與承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害，原事業單位應採取下列必要措施：一、設置協議組織，並指定工作場所負責人，擔任指揮、監督及協調之工作。二、工作之連繫與調整。三、工作場所之巡視。四、相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助。…。(職業安全衛生法第27條第1項第1、2、3、4款)

八、現場示意圖或照片：