一、行業分類：未分類其他非金屬礦物製品製造業(2399)

二、災害類型：感電(13)

三、媒 介 物：電弧熔接(332)

四、罹災情形：死亡1人

五、發生經過：

• 民國113年4月23日，花蓮縣，立○有限公司。
• 下午2時10分許，進行進料輸送帶組裝作業時，林員站在配電室門口廊道上看現場作業，范員跨坐於H型鋼立柱上方之橫向C型鋼完成鋼構點焊作業，周員站在放置頭輪處之格柵手持焊接柄從事點焊作業，林罹災者站在范員下方之鍍鋅鐵梯上擔任助手，作業中范員將焊接柄交給林罹災者，林罹災者以右手接焊接柄、左手抓在鐵梯左側，當往下爬至距離地面高度約58公尺位置時，突然發生地震，造成手中焊接柄落下，林罹災者隨即以右手將焊接柄往身體左側欲抱住時，突然大叫一聲，身體彎曲貼在鐵梯上，一起作業勞工范員見狀便自H型鋼滑至地面，將焊接柄接線處分開後，林罹災者始自鐵梯上墜落地面，經通知救護車將林罹災者送醫急救仍不治死亡。

六、原因分析：

• 直接原因：災害發生時林罹災者站在鍍鋅鐵梯離地高度約58公尺處突然發生地震，致林罹災者手持之焊接柄掉落，林罹災者隨即將焊接柄往身體左側抱住時，遭焊接柄電擊造成感電，致心因性休克死亡。
• 間接原因：

不安全狀況：

• • 電焊機負載側並聯2組焊接柄使用，致自動電擊防止裝置失效。
  • 焊接柄絕緣披覆脫落。
• 基本原因：
  • 未實施工作環境或作業危害之辨識評估及控制。
  • 未對勞工施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練。
  • 職業安全衛生業務主管未定期接受安全衛生在職教育訓練。
  • 未會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則。
  • 未實施自動檢查。

七、災害防止對策：

• 雇主對電焊作業使用之焊接柄，應有相當之絕緣耐力及耐熱性。(職業安全衛生設施規則第245條暨職業安全衛生法第6條第1項)
• 雇主應依規定訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。(職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項)
• 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在30人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）
• 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。(職業安全衛生教育訓練規則第17條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項)
• 雇主對擔任前條第1項各款工作之勞工，應使其接受下列時數之安全衛生在職教育訓練：一、第一款之勞工：每2年至少6小時。(職業安全衛生教育訓練規則第19條第1項第1款暨職業安全衛生法第32條第1項)
• 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛生法第34條第1項)