一、行業分類：整地、基礎及結構工程業（4390）

二、災害類型：墜落（01）

三、媒 介 物：支撐架（412）

四、罹災情形：死亡3人2傷

五、發生經過：

據本案相關人員陳述：事故當日12時58分許進行P03-32懸臂梁柱頭版翼板混凝土澆置作業，事發時已澆置107.22立方公尺之混凝土(估計總重約273公噸)，只剩1車混凝土攪拌車就灌漿完成，橋面板上有11人在柱頭版之翼板上從事混凝土澆置作業，鄭○○、林○○於型鋼上下設備附近之翼板上操作輸送管管尾出料，吳○○則操作振動捧搗實，外籍移工○○、○○於型鋼上下設備對向翼板上從事抹平作業，突然外籍移工○○、○○所站立位置之翼板先傾斜後瞬間崩塌，外籍移工○○墜落到支撐架上，鄭○○、林○○、吳○○及外籍移工○○等4人自倒塌翼板墜落到地面，經送醫造成三人死亡，1名勞工重傷及1名輕傷治療。

六、災害原因分析：

1.直接原因：因翼板下方模板支撐柱強度不足造成挫屈，導致作業勞工隨崩塌之翼板墜落。

2.間接原因：

(1) 施工圖說未有鋼管支柱之尺寸、水平繫條之間距、尺寸、鋼管支柱及與腹板之連結、固定方式等，未按強度計算書施作及建立按施工圖說施作之查驗機制確實查驗。

(2)未於高度每隔2公尺內設置足夠強度之縱向、橫向之水平繫條，並與穩固之腹板等妥實連結。

(3)澆置混凝土前，未詳細檢查模板支撐各部份之連接及斜撐是否安全，澆置期間有異常狀況未停止作業。

(4) 模板支撐作業主管對於模板支撐作業，未實施檢點、檢查材料，未確認前未管制勞工或其他人員不得進入作業。

3.基本原因：

（1）未落實承攬管理(未採取指揮、監督、協議、連繫、調整、巡視及指導協助教育訓練等具體防災作為)。

（2）未確實實施模板支撐自動檢查及作業檢點。

（3）模板支撐作業主管未確實實施檢點，檢查材料、工具、器具等，並汰換其不良品。

（4）未確實實施施工階段風險評估。

七、災害防止對策：

1.事業單位與承攬人、再承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害，原事業單位應採取下列必要措施：一、設置協議組織，並指定工作場所負責人，擔任指揮、監督及協調之工作。二、工作之連繫與調整。三、工作場所之巡視。四、相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助。五、…。（職業安全衛生法第27條第1項第１、2、3及4款）

2.雇主對於模板支撐，應依下列規定辦理：一、為防止模板倒塌危害勞工，高度在七公尺以上，且面積達三百三十平方公尺以上之模板支撐，其構築及拆除，應依下列規定辦理：（一）事先依模板形狀、預期之荷重及混凝土澆置方法等，應由所僱之專任工程人員或委由相關執業技師，依結構力學原理妥為設計，置備施工圖說及強度計算書，經簽章確認後，據以執行。（二）訂定混凝土澆置計畫及建立按施工圖說施作之查驗機制。（三）設計、施工圖說、簽章確認紀錄、混凝土澆置計畫及查驗等相關資料，於未完成拆除前，應妥存備查。（四）有變更設計時，其強度計算書及施工圖說應重新製作，並依本款規定辦理。二、前款以外之模板支撐，除前款第一目規定得指派專人妥為設計，簽章確認強度計算書及施工圖說外，應依前款各目規定辦理。…。（營造安全衛生設施標準第131條第2款暨職業安全衛生法第6條第1項）

3.工程之設計或施工規劃階段應實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。（職業安全衛生法第5條第2項）

4.雇主以一般鋼管為模板支撐之支柱時，應依下列規定辦理：一、高度每隔二公尺內應設置足夠強度之縱向、橫向之水平繫條，並與牆、柱、橋墩等構造物或穩固之牆模、柱模等妥實連結，以防止支柱移位。二、…。（營造安全衛生設施標準第134條第1款暨職業安全衛生法第6條第1項）

5.雇主對於模板支撐組配、拆除（以下簡稱模板支撐）作業，應指派模板支撐作業主管於作業現場辦理下列事項：一、…。二、實施檢點，檢查材料、工具、器具等，並汰換其不良品。三、…。四、…。五、前二款未確認前，應管制勞工或其他人員不得進入作業。 （營造安全衛生設施標準第 133條第1項第2、5款暨職業安全衛生法第6條第1項）

5.雇主對於混凝土澆置作業，應依下列規定辦理：一、…。…八、澆置混凝土前，須詳細檢查模板支撐各部份之連接及斜撐是否安全，澆置期間有異常狀況必須停止作業者，非經修妥後不得作業。（營造安全衛生設施標準第 142條第8款暨職業安全衛生法第6條第1項）

6.雇主對營造工程之模板支撐架，應每週依下列規定實施檢查：一、架材之損傷、安裝狀況。二、支柱等之固定部分、接觸部分及搭接重疊部分之鬆弛狀況。三、固定材料與固定金屬配件之損傷及腐蝕狀況。四、基腳（礎）之沉陷及滑動狀況。五、斜撐材、水平繫條等補強材之狀況。(職業安全衛生管理辦法第44條暨職業安全衛生法第23 條第1項)