按 Enter 到主內容區
:::

勞動部職業安全衛生署logo

字級:

主題網站

  • 營造業職業安全衛生管理系統資訊應用平台
  • 2020第14屆優良工程金安獎
  • 中小企業臨場健康服務補助系統
  • 防爆危險區域畫分評估工具
  • 職安衛卓越網/重大職災公開網
:::

勞工從事真空爐內隔熱板更換作業發生被夾災害致死職業災案

  • 最後異動日期:108-11-18

行業分類:金屬熱處理業 (2543)

二、災害類型: 被夾(7

三、媒 介 物:爐、窯等(真空爐)341

四、罹災情形:死亡1

五、發生經過:

107年11271451分許,罹災者徐○○呼喊聲,趕至VF-04真空爐現場,發現罹災者徐○○站立於真空爐加熱室,頸部被夾於真空爐加熱室上左隔熱板與上中隔熱板之間,而雙手放在上中隔熱板上方,約1453分許業務部經理劉○○也趕至VF-04真空爐現場,按下 VF-04真空爐緊急停止按鈕,但無法將罹災者徐○○搶救脫困,約1510分許消防人員趕至VF-04真空爐現場,破壞VF-04真空爐加熱室上左隔熱板及氣壓缸之連桿,再將罹災者徐○○從真空爐加熱室救出,後送到中壢壢新醫院後急救不治死亡。

六、原因分析:

研判災害發生可能為10711271451分許,罹災者徐○○於真空爐電源開著的狀況下,從事上中隔熱板之更換作業,先從控制盤手動操作將6個隔熱板都打開,後拆下上中隔熱板氣壓缸連桿驅動用的氣源軟管,再進入真空爐内用手拉下上中氣壓缸連桿(其隔熱板已置於加熱室頂部),因連桿被下拉為閉合情形(電源開啟的狀態),使可程式控制器(PLC)檢測出上中隔熱板氣壓缸連桿位置未在全開情形下,而發生所有隔熱板全部閉合,造成罹災者徐○○頸部被夾於上中央隔熱板與上左隔熱板之間,致呼吸道氣流阻滯而呼吸性休克死亡。

本次災害發生原因分析如下:

1、直接原因:罹災者徐○○從事編號VF-04之真空爐修理作業,頸部被夾於上中隔熱板與上左隔熱板之間,致呼吸道氣流阻滯而呼吸性休克死亡。

2、間接原因:

不安全狀況:真空爐修理作業時未停止相關機械運轉。

3、基本原因:

(1)未對真空爐修理作業實施危害辨識、評估及控制。

(2)未對真空爐維修作業訂定安全衛生作業標準。

七、災害防止對策:

1、 雇主對於機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者,應停止相關機械運轉及送料。…(職業安全衛生設施規則第57條第1項暨職業安全衛生法第6條第1)

  • 發布單位:北區中心
  • 業務單位:
  • 發布日期:108-05-03
  • 點閱次數:2353

檔案下載(或附件)

:::
回頁首