行業分類：金屬熱處理業 (2543)

二、災害類型： 被夾（7）

三、媒 介 物：爐、窯等(真空爐)（341）

四、罹災情形：死亡1人

五、發生經過：

107年11月27日14時51分許，罹災者徐○○呼喊聲，趕至VF-04真空爐現場，發現罹災者徐○○站立於真空爐加熱室，頸部被夾於真空爐加熱室上左隔熱板與上中隔熱板之間，而雙手放在上中隔熱板上方，約14時53分許業務部經理劉○○也趕至VF-04真空爐現場，按下 VF-04真空爐緊急停止按鈕，但無法將罹災者徐○○搶救脫困，約15時10分許消防人員趕至VF-04真空爐現場，破壞VF-04真空爐加熱室上左隔熱板及氣壓缸之連桿，再將罹災者徐○○從真空爐加熱室救出，後送到中壢壢新醫院後急救不治死亡。

六、原因分析：

研判災害發生可能為107年11月27日14時51分許，罹災者徐○○於真空爐電源開著的狀況下，從事上中隔熱板之更換作業，先從控制盤手動操作將6個隔熱板都打開，後拆下上中隔熱板氣壓缸連桿驅動用的氣源軟管，再進入真空爐内用手拉下上中氣壓缸連桿(其隔熱板已置於加熱室頂部)，因連桿被下拉為閉合情形(電源開啟的狀態)，使可程式控制器(PLC)檢測出上中隔熱板氣壓缸連桿位置未在全開情形下，而發生所有隔熱板全部閉合，造成罹災者徐○○頸部被夾於上中央隔熱板與上左隔熱板之間，致呼吸道氣流阻滯而呼吸性休克死亡。

本次災害發生原因分析如下：

1、直接原因：罹災者徐○○從事編號VF-04之真空爐修理作業，頸部被夾於上中隔熱板與上左隔熱板之間，致呼吸道氣流阻滯而呼吸性休克死亡。

2、間接原因：

不安全狀況：真空爐修理作業時未停止相關機械運轉。

3、基本原因：

(1)未對真空爐修理作業實施危害辨識、評估及控制。

(2)未對真空爐維修作業訂定安全衛生作業標準。

七、災害防止對策：

1、 雇主對於機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料。…(職業安全衛生設施規則第57條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項)